Itzehoes Entwicklung begann im Mittelalter.
Um das Jahr 1000 n. Chr. lag am Geestrand zwischen der heutigen Bekstraße und der Breiten Straße ein Dorf der Sachsen, später die sogenannte Altstadt. An einer Wegekreuzung in der unmittelbaren Nähe des alten Siedlungskerns wurde die St. Laurentii-Kirche als Kirchspielkirche errichtet. Auf der gegenüberliegenden natürlichen Halbinsel innerhalb einer Störschleife erhob sich zu dieser Zeit eine Wallburg, die im Jahre 1032 als einzige Befestigung in Holstein einem Angriff der Slawen widerstand. Auf dem Burgwall ließen die Schauenburger Grafen um 1180 eine steinerne Burg errichten.
1238 gründete Graf Adolf IV. am Fuß der Burg die Neustadt und stattete diese Kaufmannssiedlung mit dem Recht der Stadt Lübeck aus. Das Stadtrecht galt ab 1303 auch für das alte Dorf außerhalb der Störschleife.
Seit 1256 gab es in Itzehoe ein Zisterzienserinnenkloster, das sich als Gemeinwesen mit eigener Gerichtsbarkeit am Nordwestrand der Stadt ausbreitete.
Bis in das 19. Jahrhundert umfasste die Stadt vier historisch gewachsene Rechtsbezirke: den landesherrlichen der mittelalterlichen Burg, den städtischen der Kaufmannssiedlung, den klösterlichen des heutigen adeligen Damenstiftes und den adelsherrschaftlichen der Herrschaft Breitenburg.
Die Verleihung des Stapelrechts 1260 bildete die Grundlage der wirtschaftlichen Entwicklung der Stadt bis in die frühe Neuzeit.